Με βάση τα τελευταία επιδημιολογικά στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί το συνηθέστερο καρκίνο στην Ευρώπη με 432.000 νέες περιπτώσεις κάθε χρόνο. Παράλληλα αποτελεί το 2ο σε συχνότητα καρκίνο με τη μεγαλύτερη θνητότητα με 212.000 θανάτους στην Ευρώπη κάθε χρόνο. Το γεγονός αυτό ώθησε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας να υποδείξει κατευθυντήριες οδηγίες ως προς τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου για το καρκίνο του παχέος εντέρου. Η Αμερικάνικη Γαστρεντερολογική Εταιρεία έχει εκδώσει οδηγία από το 2008 ώστε ο γενικός πληθυσμός να υποβάλλεται σε προληπτικό ενδοσκοπικό έλεγχο με κολονοσκόπηση από τα 50 έτη και επανελέγχους με βάση τα ευρήματα αυτής και συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου (πχ. οικογενειακό ιστορικό).
Είναι ήδη επιστημονικά γνωστό ότι η πλειοψηφία των καρκινων του παχέος εντέρου (στο 95% των περιπτώσεων) ακολουθεί μία αλληλουχία εξέλιξης που ξεκινάει από την εμφάνιση μιας επηρμένης βλάβης επί του βλεννογόνου του εντέρου που δύναται να αναπτύσσεται καθ’ύψος (προβάλλουσα) και περιγραφικά έχει επικρατήσει διεθνώς ο όρος πολυποειδής βλάβη (ή πολύποδας), ή κατά πλάτος/πλευρικά επί του τοιχώματος του εντέρου, που με βάση τα διεθνή κριτήρια περιγράφεται ως μη-πολυποειδής επίπεδη βλάβη (LST –lateral spreading tumor) (Εικόνα 1). Η διεθνής ταξινόμηση έχει μεγάλη σημασία καθώς οι μη-πολυποειδείς βλάβες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα μετάπτωσης σε καρκίνο ή να περιέχουν ήδη κατά τη διάγνωση τους εστία πρώιμου καρκίνου. Παρόλα αυτά λόγω της ενδοσκοπικής αναγνώρισης μικτών μορφών πολυποειδών και μη-πολυποειδών βλαβών υπάρχει η τάση να χαρακτηρίζουμε όλες τις ορατές βλάβες στο τοίχωμα του παχέος εντέρου ως πολύποδες για λόγους ευκολίας.
Ωστόσο, η ενδοσκοπική περιγραφή του όρου πολύποδα δεν προδικάζει πάντα την εξέλιξη σε καρκίνο, καθώς μόνο οι πολύποδες που περιέχουν αδενικό στοιχείο (αδενώματα) και ανάλογα με το μέγεθος τους έχουν δυνητικά κίνδυνο για εξαλλαγή σε καρκίνο σε βάθος χρόνου. Ετσι είναι πολύ σημαντικό οι πολύποδες να αφαιρούνται ενδοσκοπικά για να αναλυθεί η δομή τους και να αξιολογείται η πιθανότητα που θα είχαν να εξελιχθούν σε κακοήθεια, αλλά και το πόσο συχνά θα πρέπει ένα ατομο με πολύποδες να επανελέγχεται δεδομένου ότι υπάρχει γενετικά η προδιάθεση να δημιουργούνται μελλοντικές βλάβες σε άλλα σημεία του παχέος εντέρου.
Ποιά είναι τα στοχεία που αξιολογούμε σε ένα πολύποδα?
- Αδενικό στοιχείο (αδενώματα) και βαθμός δυσπλασίας (χαμηλόβαθμη, υψηλόβαθμη). Οι αδενωματώδεις πολύποδες, ιδίως με λαχνωτή μορφολογία, θεωρούνται νεοπλασματικές βλάβες που θα μπορούσαν να εξελιχθούν σε καρκίνο την επόμενη 10ετία. Εξ’ορισμού ένας αδενωματώδης πολύποδας περιέχει δυσπλαστικές αλλοιώσεις. Ωστόσο η υψηλόβαθμη δυσπλασία κατέχει σημαντικό ποσοστό εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο.
- Μέγεθος. Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι στην πλειονότητά τους οι πολύποδες μεγέθους έως 1 εκατοστό στο αριστερό κόλον αποτελούν καλοήθεις προβολές του βλεννογόνου (υπερπλαστικοί πολύποδες), χαρακτηρίζονται ως μη-νεοπλασματικοί πολύποδες και δεν σχετίζονται με κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής. Παρόμοιοι όμως πολύποδες στο δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου μπορεί να έχουν μικτή σύσταση αδενώματος και υπερπλασίας και ιστολογικά περιγράφονται ως οδοντωτοί υπεπλαστικοί/αδενωματώδεις πολύποδες με πιθανότητα εξέλιξης σε καρκίνο. Πολύποδες μεγέθους ≥1 εκατοστό θεωρούνται προ-καρκινωματώδεις, με ενδιάμεσο ρίσκο εξέλιξης σε καρκίνο την επόμενη 5ετία. Πολύποδες μεγέθους >2-3 εκατοστών θεωρούνται υψηλού κινδύνου για εξέλιξη σε καρκίνο ή να περιέχουν ήδη μικρή εστία καρκίνου.
- Μορφολογία πολυπόδων. Επηρμένοι πολύποδες (επέκταση σε ύψος) φαίνεται να έχουν μικρότερο ρίσκο εξέλιξης σε καρκίνο σε σχέση με τους πλευρικά εκτεινόμενους (επέκταση σε πλάτος – LST).
- Αριθμός των πολυπόδων. 3 έως 5 αδενωματώδεις πολύποδες σε διάφορα σημεία με έναν από αυτούς με μέγεθος τουλάχιστον >1 εκατοστού θεωρούνται υψηλού κινδύνου για εξέλιξη σε καρκίνο.
Πόσο συχνοί είναι οι αδενωματώδεις πολύποδες του εντέρου? Ποιά είναι τα συμπτώματα?
30-40% των πολυπόδων ανακαλύπτονται σε ηλικία 60 ετών. Παρόλα αυτά μόνο το 5.5% αυτών εξελίσσονται σε καρκίνο. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη αδενωματώδων πολυπόδων θεωρείται το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ή αδενωμάτων σε συγγενείς 1ου βαθμού, το κληρονομικό σύνδρομο της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης, και οι ασθενείς πάσχοντες από ιδιοπαθή νόσο του παχέος εντέρου με διάγνωση νόσου άνω των 15 ετών.
Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι στην πλειοψηφία τους οι αδενωματώδεις πολύποδες δεν δημιουργούν κανένα απολύτως σύμπτωμα! Ετσι, κρίνεται απαραίτητη η εφαρμογή προληπτικών εξετάσεων για την αναγνώρισή τους. Τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των πολυπόδων του παχέος εντέρου έχει οδηγήσει σε μείωση του καρκίνου του παχέος εντέρου στο 90% του πληθυσμού που ελέγχεται.
Ποιά είναι η ιδανικότερη εξέταση για την ανεύρεση των πολυπόδων?
Ιδανική εξέταση δεν υπάρχει καθώς το έντερο είναι ένα κοίλο σωληνώδες και κινητό όργανο που περιέχει υδαρές περιεχόμενο κοπράνων ακόμα και με εντατικό φαρμακευτικό καθαρισμό, ενώ η δομή του με καμπές και πτυχώσεις μπορεί να κρύψει πιθανούς πολύποδες. Ωστόσο η ακριβέστερη εξέταση από τις ήδη υπάρχουσες έχει αποδειχθεί η κολονοσκόπηση, που παρέχει πλήρη έλεγχο στην επισκόπηση πολλών δυσπρόσιτων περιοχών του εντέρου αλλά και δυνατότητα καθαρισμού από υπολείμματα κοπράνων.
Η ακρίβεια της σε σχέση με τις ακτινολογικές εξετάσεις είναι τέτοια που πολύποδες >1 εκατοστού δύναται να μην αναγνωριστουν μόνο στο 5% των περιπτώσεων σε σχέση με 12% της αξονικής κολονογραφίας.
Παρόλα αυτά, το ποσοστό να χαθεί ένας πολύποδας στην κολονοσκόπηση εξαρτάται πρωτίστως από την τεχνική του ενδοσκόπου, το χρόνο απόσυρσης του ενδοσκοπίου καθώς και την ανάλυση εικόνας που προσφέρει ο ενδοσκοπικός επεξεργαστής. Είναι πολύ σημαντικό ότι μια δυναμικού τύπου διαγνωστική εξέταση που εξαρτάται από το χειριστή να μην γίνεται με βιασύνη και προχειρότητα, καθώς οι διεθνείς μελέτες έχουν αποδείξει ότι αυξάνεται κατά πολύ το ποσοστό των μη διεγνωσμένων πολυπόδων του εντέρου. Παράλληλα είναι σημαντικό οι ενδοσκοπικοί επεξεργαστές εικόνας να διαθέτουν πλέον υψηλής ανάλυσης σήμα με απεικόνιση σε ειδικά ιατρικά μόνιτορς, καθώς με αυτόν τον τρόπο ανακαλύπτονται πολύποδες που εκτείνονται σε πλάτος και είναι ελάχιστα ορατοί σε συμβατική εικόνα, ενώ παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό κακοήθειας.
Οι νεώτερες τεχνολογίες ενίσχυσης της εικόνας όπως η χρήση οπτικών φίλτρων σε συγκεκριμένα μήκη κύματος (ψηφιακή χρώμοενδοσκόπηση- Νarrow Band Imaging), η δυνατότητα μεγένθυνσης του ιστού έως και 80 φορές (μεγενθυντική ενδοσκόπηση με ενδοσκόπια τεχνολογίας Double Focus) και η χρήση χρωστικών που ψεκάζονται μέσω του ενδοσκοπίου (κλασσική χρώμοενδοσκόπηση) μπορούν ανάλογα και με την εκπαίδευση του ενδοσκόπου να αυξήσουν στο 98% τη διάκριση δύσκολων μορφολογικά πολύπόδων και να προσφέρουν οπτικό χαρακτηρισμό χωρίς την ανάγκη λήψης ενδοσκοπική βιοψίας προ της απόφασης για ενδοσκοπική θεραπεία (Εικόνα 2). Σε αυτήν την περίπτωση είναι δυνατή η ενδοσκοπική εκτομή του πολύποδα και η αποστολή όλης της βλάβης για ιστολογική επιβεβαιώση σε μία συνεδρία.
Εικόνα 2.
Το σημαντικότερο όμως χαρακτηριστικό της κολονοσκόπησης είναι η ικανότητα εξαίρεσης των πολυπόδων με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια με χρήση ειδικών υλικών.
Πότε αφαιρούνται οι πολύποδες και πώς?
Η πλειοψηφία των πολυπόδων (95% των περιπτώσεων) αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Ο χρόνος και ο τρόπος εξαρτάται από το μέγεθος τους, τον ενδοσκοπικό χαρακτηρισμό της επιφάνειας τους από υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπιο, τη θέση τους στο παχύ έντερο, τον αριθμό τους και την εμπειρία του ενδοσκόπου.
Γενικά, 90% των πολυπόδων δεν ξεπερνούν σε μέγεθος το 1 εκατοστό και μπορούν να αφαιρεθούν την ώρα της διαγνωστικής ενδοσκόπησης, αν δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις όσον αφορά την πηκτικότητα του αίματος του εξετασθέντος.
Η αφαίρεση πολυπόδων έως 5mm (χιλιοστά) μπορεί να γίνει με μια ειδική λαβίδα μέσω του ενδοσκοπίου, ενώ πολύποδες έως 8-9mm αφαιρούνται με ένα μεταλλικό λάσο (βρόχος) δια του οποίου παγιδεύεται η βλάβη και εκτέμεται μετά από πλήρη σύγκλειση του λάσου (ψυχρός περιβροχισμός). Τοπικά δημιουργείται μία πληγή με μικρή αιμορραγία που σταματάει σε λίγα λεπτά χωρίς άλλες συνέπειες. Το τεμάχιο που περιέχει τον πολύποδα στέλνεται για ιστολογική εξέταση, εκτός αν έχει προηγηθεί χαρακτηρισμός της επιφάνειας με υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπιο και υπάρχει σαφή εικόνα υπερπλαστικού πολύποδα οπότε δεν χρειάζεται περαιτέρω ιστολογική ανάλυση.
Στην περίπτωση που ο πολύποδας έχει μέγεθος από 1 έως 2-2.5 εκατοστά και εκτείνεται σε ύψος ή αναπτύσεται σε μίσχο, τότε αφαιρείται σε ένα κομμάτι (en-block) με ειδική τεχνική (ΕMR – ενδοσκοπική βλεννογονική εκτομή), μετά από έγχυση ειδικού διαλύματος με βελόνα στη βάση του για το διαχωρισμό στο τοίχωμα του εντέρου μεταξύ του μυϊκού χιτώνα και του πολύποδα. Κατόπιν με λάσο περιβροχίζεται ο πολύποδας στη βάση του και εκτέμεται μετά από εφαρμογή υψίσυχνου ηλεκτρικού ρεύματος (θερμός περιβροχισμός – Εικόνα 3). Η EMR τεχνική έχει αρκετές παραλλαγές με βάση νεότερα εξαρτήματα αλλά η κεντρική φιλοσοφία είναι η εκτομή του πολύποδα σε ένα κομμάτι για την ακριβέστερη ανάλυση αυτού και την πλήρη εκτομή χωρίς να αφήνεται παθολογικός ιστός στο τοίχωμα του εντέρου. Η EMR προϋποθέτει αρκετή εμπειρία από τον γαστρεντερολόγο, αλλά βασικό κριτήριο είναι να ακολουθούνται συγκεκριμένα βήματα που να διασφαλίζουν την ασφάλεια του ασθενούς, καθώς και η διαθεσιμότητα κατάλληλων εξαρτημάτων όπως ηλεκτροχειρουργικής γεννήτριας, λάσων διαφόρου μεγέθους και μορφής καθώς και ενδοσκοπικών clips ή Argon Plasma καθετήρα σε περιπτώση αιμορραγίας ή/και σπανιότερα διάτρησης του εντέρου. Εάν όλα τα παραπάνω είναι διαθέσιμα και η εμπειρία του ενδοσκόπου είναι τέτοια που να εξασφαλίζει άριστο αποτέλεσμα με υψηλή ασφάλεια η εκτομή μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο της κολονοσκόπησης.
Παρόλα αυτά, σε περίπτωση μη πλήρους εντερικής προετοιμασίας, δυσφορίας του ασθενούς, δύσκολης θέσης του πολύποδα (ιδιαίτερα στο δεξιό κόλον), λήψης αντιπηκτικών φαρμάκων ή σοβαρών προβλημάτων υγείας του ασθενούς, ο γαστρεντερολόγος μπορεί να κρίνει ότι κινδυνεύει η ασφάλεια του ασθενούς και να ορίσει νέα θεραπευτική κολονοσκόπηση σε 2ο χρόνο, όταν θα πληρούνται οι κανόνες ασφάλειας και έχει ενημερωθεί ο ασθενής για τους πιθανούς κινδύνους.
Ο ασθενής θα πρέπει να επανελεχθεί ενδοσκοπικά σε 6 μήνες έως και 1 έτος με βάση το ιστολογικό αποτέλεσμα του πολύποδα και την ιστολογική εκτίμηση εκτομής του σε υγιή όρια.
Πολύποδες μεγέθους >2-2.5 εκατοστών και ιδιαίτερα αυτοί με κατά πλάτος ανάπτυξη (LST) πρέπει να αφαιρούνται σε 2ο χρόνο αποκλειστικά από εκπαιδευμένους επεμβατικούς ενδοσκόπους, σε κατάλληλο κέντρο με πλήρη ενδοσκοπικό εξοπλισμό και χειρουργική κάλυψη. Η τεχνική αφαίρεσης εξαρτάται από την κρίση και εκπαίδευση του επεμβατικού ενδοσκόπου. Σε όλες τις περιπτώσεις θα πρέπει να προηγείται ενδοσκοπική ανάλυση του πολύποδα με υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπιο που διαθέτει οπτικό φίλτρο (ψηφιακή χρωμοενδοσκόπηση) ώστε με βάση αυτό να αξιολογείται η πιθανότητα εξαλλαγής του πολύποδα σε καρκίνο, καθώς και η πιθανότητα να έχει διηθήσει βαθύτερα στρώματα του εντερικού τοιχώματος. Σε περίπτωση που ο πολύποδας χαρακτηρίζεται ως επιφανειακό νεόπλασμα τότε μπορεί να εξαιρεθεί κατά τμήματα με διαθερμικό περιβροχισμό (piece-meal EMR) και τα τμήματα του πολύποδα να σταλούν προς ιστολογική εξέταση για επιβεβαίωση. Σε περίπτωση όμως που ο πολύποδας έχει ενδοσκοπικούς χαρακτήρες καρκινικής εξαλλαγής με πιθανότητα διήθησης του τοιχώματος τότε θα πρέπει να αποφασίζεται η χειρουργική αφαίρεση τμήματος του εντέρου ή εναλλακτικά η ενδοσκοπική αφαίρεση του με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας διατομής (ESD – Εndoscopic Submucosal Dissection), ώστε ο πολύποδας να αφαιρείται σε ένα κομμάτι που να περιλαμβάνει τα βαθύτερα στρώματα του τοιχώματος και η εκτομή να γίνεται με ογκολογικά κριτήρια σε υγιή πλευρικά και κάθετα όρια (Εικόνα 4). H μη επιλογή της ESD και η εφαρμογή τμηματικής EMR έχει δυστυχώς αποδειχθεί ότι οδηγεί σε ατελή αφαίρεση του πολύποδα, υποτροπή σε σύντομο χρονικό διάστημα και αναπόφευκτα ο ασθενής θα πρέπει να οδηγηθεί σε χειρουργείο για οριστική θεραπεία, ενώ θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί επιτυχώς ενδοσκοπικά με πιο κατάλληλη μέθοδο.
Ο ασθενής μετά από επιτυχή τμηματική EMR ή ESD και με βάση το ιστολογικό αποτέλεσμα θα πρέπει να επανελεχθεί ενδοσκοπικά μέσα σε 3 έως 6 μήνες για τον αποκλεισμό ενδοσκοπικά υπολειπόμενης εστίας του πολύποδα.
Εικόνα 4.
Επιπλοκές ενδοσκοπικής αφαίρεσης πολυπόδων
Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων του παχέος εντέρου χωρίζονται σε άμεσες (κατά την επέμβαση) και απώτερες (μετά την επέμβαση). Η αιμορραγία και η διάτρηση του τοιχώματος του παχέος εντέρου είναι οι κύριες άμεσες επιπλοκές που στο 95% των περιπτώσεων αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά, εφόσον υπάρχει κατάλληλη εκπαίδευση και απαραίτητος εξοπλισμός. Στην πλειονότητα αφορούν πολύποδες >1 εκατοστού και ιδιαίτερα στο δεξιό κόλον όπου η αφαίρεση γίνεται με την εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος. Η πιθανότητα τέτοιων επιπλοκών εξαρτάται άμεσα από το είδος της βλάβης (μέγεθος, μορφολογία), την περιοχή εντόπιση αυτής (δεξιό κόλον, τυφλό, πίσω από πτυχές ή καμπές του εντερικού αυλού), την επιλογή της ενδοσκοπικής τεχνικής (EMR ή ΕSD), την ενδοσκοπική στρατηγική κατά την εκτομή του πολύποδα, την εμπειρία και τον εξοπλισμό της ενδοσκοπικής ομάδας. Σε γενικές γραμμές σοβαρή κλινική αιμορραγία κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή μπορεί να προκύψει στο 2.5-10% των περιπτώσεων ενώ διάτρηση στο 1-6% των περιπτώσεων.
Μετά την επιτυχή αντιμετώπιση των άμεσων επιπλοκών ο ασθενής χρήζει νοσηλείας για παρακολούθηση και λήψη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής ανάλογα με το είδος της επιπλοκής. Η χρήση ενδοσκοπικών clips έχει αλλάξει δραματικά την επιτυχή ενδοσκοπική θεραπεία σε περιπτώσεις αιμορραγιών και διατρήσεων του παχέος εντέρου ώστε να θεωρείται επιβεβλημένη η διαθέσιμότητα τους σε κάθε ενδοσκοπική μονάδα. Παράλληλα, αιμοστατικές λαβίδες και καθετήρας Argon Plasma θα πρέπει πάντοτε να είναι διαθέσιμα ώστε να εξασφαλίζεται η επιτυχής αιμόσταση σε περίπτωση ενδοσκοπικών αιμορραγιών μετά την εκτομή των πολυπόδων.
Οι απώτερες επιπλοκές αφορούν την καθυστερημένη αιμορραγία (έως και 20ημέρες μετά την αφαίρεση του πολύποδα), από 1 έως και 20% των περιπτώσεων, και το σύνδρομο μετά-πολυπεκτομής (πυρετός και ήπιο κοιλιακό άλγος) σε ποσοστό έως και 4% των περιπτώσεων, όπου και πάλι η αντιμετώπιση είναι ενδοσκοπική ή/και συντηρητική με συγκεκριμένη αγωγή (αντιβίωση), αντίστοιχα.
Συνοπτικά
- Ο προληπτικός ενδοσκοπικός έλεγχος για πολύποδες του παχέος εντέρου θα πρέπει να ξεκινάει από τα 50 έτη σε όλο το γενικό πληθυσμό ανεξάρτητα του φύλου. Επί αρνητικής κολονοσκόπησης ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος προγραμματίζεται μετά από 5-7 έτη επί αρνητικού οικογενειακού ιστορικού.
- 95% όλων των πολυπόδων αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά και ο ασθενής μπαίνει σε πρωτόκολλο ενδοσκοπικής παρακολούθησης με βάση την ιστολογική τους κατάταξη και το οικογενειακό ιστορικό.
- 90% όλων των πολυπόδων δεν ξεπερνούν σε μέγεθος το 1 εκατοστό και μπορούν να αφαιρεθούν άμεσα την ώρα της κολονοσκόπησης.
- Πολύποδες >1εκατοστού και μέχρι 2 εκατοστών δύναται να αφαιρεθούν με τη μέθοδο της ενδσοκοπικής βλεννογόνιας εκτομής (EMR) την ώρα της διαγνωστικής κολονοσκόπησης ή σε 2η κολονοσκόπηση ανάλογα με την κρίση του ενδοσκόπου.
- Πολύποδες >2εκατοστών πρέπει να αφαιρούνται από εξειδικευμένους επεμβατικούς ενδοσκόπους είτε με ΕMR είτε με ESD (ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή/εκτομή), ανάλογα με τα ενδοσκοπικά κριτήρια της επιφάνειας του πολύποδα, σε εξειδικευμένες ενδοσκοπικές μονάδες.
- Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής εκτομής των πολυπόδων δεν είναι συχνές και στο 95% αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά εάν και εφόσον λαμβάνουν χώρα σε εξειδικευμένη ενδοσκοπική μονάδα.
