ERCP - Χοληδοχοσκόπηση
Γαστρεντερολόγος Μπασιούκας Στέφανος M.D.
Η ERCP (Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολάγγειο - Παγκρεατογραφία) είναι μια σχετικά αναίμακτη ενδοσκοπική επέμβαση με ιστορία 40 ετών που χρησιμοποιείται πλέον για τη θεραπεία παθήσεων του εξωηπατικού χοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος, με τη βοήθεια ειδικού ενδοσκοπίου υπό την καθοδήγηση ακτινοσκόπησης. Σε λίγες πλέον περιπτώσεις χρησιμοποιείται για τη διάγνωση παθήσεων (βλέπε SpyGlass Χοληδοχοσκόπηση) καθώς το ρόλο αυτό πλέον έχουν αναλάβει η MRCP και η Ενδοσκοπική Υπέρηχοτομογραφία (EUS).
Σήμερα η ERCP έχει αντικαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις τις χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονταν παλαιότερα για τα νοσήματα των χοληφόρων και του παγκρέατος ή εφαρμόζεται επικουρικά με χειρουργικές επεμβάσεις για να μειωθεί ο κίνδυνος της νοσηρότητας από μείζονες παρεμβάσεις.
Σήμερα η ERCP έχει αντικαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις τις χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονταν παλαιότερα για τα νοσήματα των χοληφόρων και του παγκρέατος ή εφαρμόζεται επικουρικά με χειρουργικές επεμβάσεις για να μειωθεί ο κίνδυνος της νοσηρότητας από μείζονες παρεμβάσεις.
Πως γίνεται η ERCP
H ERCP εφαρμόζεται από επεμβατικούς ενδοσκόπους υπό την παρουσία αναισθησιολόγου σε ειδική ακτινοσκοπική αίθουσα. Ο ενδοσκόπος εισάγει από το στόμα ένα ειδικό γαστροσκόπιο (πλαγίας όρασης 12/σκόπιο) που προωθείται στη 2η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και συγκεκριμένα στο φύμα του Vater. Στο φύμα του Vater εκβάλλει ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος. Ο χοληδόχος πόρος αποτελεί έναν σωλήνα μέσω του οποίου η χολή που παράγεται στο ήπαρ παροχετευεται στο έντερο ενώ παγκρεατικός πόρος είναι ο σωλήνας μέσω του οποίου τα παγκρεατικά υγρά που παράγονται στο πάγκρεας παροχετεύονται στο έντερο. Οι δύο αυτοί σωλήνες συνενώνονται σχηματίζοντας έναν κοινό σωλήνα που ονομάζεται λήκυθος του Vater. Και οι δύο σωλήνες αλλά και το κοινό τους κανάλι (Vater) περιβάλλονται από σύστημα μυϊκών ινών που σχηματίζουν τον σφιγκτήρα του Oddi.
Με ειδικό καθετήρα και υπό άμεση όραση καθετηριάζεται εκλεκτικά ο χοληδόχος πόρος ή ο παγκρεατικός πόρος ανάλογα με την ένδειξη, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μετά τον καθετηριασμό του φύματος ακολουθεί έγχυση σκιαγραφικού μέσου με σκοπό να επιτευχθεί
ακριβής απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου ή/και του παγκρεατικού πόρου προκειμένου να διαπιστωθεί η παθολογία της περιοχής (λίθοι, στενώσεις). Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να εφαρμοστεί τομή του φύματος του Vater (σφιγκτηροτομή) για την επακόλουθη εξαγωγή λίθων ή απευθείας τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) με ή χωρίς λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση.
Καθ’όλη τη διάρκεια της επέμβασης ο ασθενής βρίσκεται σε βαθιά μέθη/καταστολή ή γενική αναισθησία ανάλογα με τη βαρύτητα της επέμβασης. Ανάλογα με την δυσκολία της επέμβασης, η ERCP μπορεί να διαρκέσει από μισή έως και δύο ώρες.
Επιπλοκές
Παγκρεατίτιδα (1-5%). H πιο συχνή επιπλοκή μετά από ERCP, λόγω φλεγμονής του παγκρέατος. Συνήθως είναι ήπια με κύρια εκδήλωση πόνο στην κοιλιά και εμετούς λίγες ώρες μετά με αύξηση της αμυλάσης και αποδράμει πλήρως σε λίγες ημέρες (3-5 ημέρες). Νέες γυναίκες με χοληδοχολιθίαση και παλαιό επεισόδιο παγκρεατίτιδας έχουν αυξημένο κίνδυνο παγκρεατίτιδας μετά την ERCP.
Αιμορραγία (1-3%). Συμβαίνει μετά από τη διενέργεια σφιγκτηροτομής και αντιμετωπίζεται την ώρα της ERCP. Ασθενείς με λήψη αντιπηκτικών έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.
Διάτρηση. Σπάνια επιπλοκή αλλά σοβαρή. Μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά με clips αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει να γίνει άμεσο χειρουργείο.
Χολαγγειΐτιδα (λοιμώξη στα χοληφόρα) ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχοντα σοβαρά νοσήματα και σοβαρές στενώσεις των χοληφόρων. Απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ή/και παροχέτευση των χοληφόρων με stent.
Αιμορραγία (1-3%). Συμβαίνει μετά από τη διενέργεια σφιγκτηροτομής και αντιμετωπίζεται την ώρα της ERCP. Ασθενείς με λήψη αντιπηκτικών έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.
Διάτρηση. Σπάνια επιπλοκή αλλά σοβαρή. Μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά με clips αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει να γίνει άμεσο χειρουργείο.
Χολαγγειΐτιδα (λοιμώξη στα χοληφόρα) ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχοντα σοβαρά νοσήματα και σοβαρές στενώσεις των χοληφόρων. Απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ή/και παροχέτευση των χοληφόρων με stent.
Xοληδοχοσκόπηση / SpyGlass™ – διαγνωστική και θεραπευτική
Η ραγδαία τεχνολογική εξέλιξη οδήγησε στην ανάπτυξη ενδοσκοπίων διαμέτρου 3,5 χιλιοστών ικανών να εισέλθουν σε μικρούς πόρους όπως το χοληφόρο σύστημα. Κύρια ένδειξη του συστήματος SpyGlass™ (Boston Scientific Corporation, NA, USA) είναι η δυνατότητα της υπό άμεσης όρασης διερεύνησης των χοληφόρων σε περιπτώσεις στενώσεων αδιευκρίνιστης αιτιολογίας με δυνατότητα στοχευμένης λήψης βιοψίας, αλλά και η προεγχειρητική σταδιοποίηση όγκων στη συμβολή του κοινού ηπατικού πόρου. Η χοληδοχοσκόπηση δύναται να αυξήσει έως και 95% τη διαγνωστική ακρίβεια σε παθήσεις των χοληφόρων ώστε να αποφεύγονται άσκοπες και επανειλημμένες ΕRCP’s για τη διάγνωση τέτοιων στενώσεων.
Η τρέχουσα εφαρμογή της χοληδοχοσκόπησης είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της ανθιστάμενης λιθίασης του χοληδόχου πόρου με την εφαρμογή λιθοτριψίας με Laser υπό άμεση όραση.
Η αντιμετώπιση τέτοιων λίθων είναι σχεδόν αδύνατη με τις συμβατικές τεχνικές της ERCP με αποτέλεσμα ο ασθενής να έχει την επιλογή μεταξύ χειρουργικής θεραπείας ή επανειλημμένων κατά έτος ERCP’s με τοποθέτηση πλαστικών stents για την αποφυγή λοιμώξεων. Η ενδοαυλική λιθοτριψία με laser δύναται να αντιμετωπίσει τέτοιες περιπτώσεις με αποτελεσματικότητα στο 95%.
Η χοληδοχοσκόπηση με το σύστημα SpyGlass προϋποθέτει άριστη γνώση της ERCP και μεγάλη εμπειρία περιστατικών με εφαρμογή της σε εξειδικευμένο κέντρο.
Η χοληδοχοσκόπηση με το σύστημα SpyGlass προϋποθέτει άριστη γνώση της ERCP και μεγάλη εμπειρία περιστατικών με εφαρμογή της σε εξειδικευμένο κέντρο.
Ποιες είναι οι ενδείξεις για την επέμβαση;
Η πιο συχνή ένδειξη είναι η αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο (χοληδοχολιθίαση) που δημιουργήθηκαν είτε στο χοληδόχο πόρο ή κύλισαν σε αυτόν από τη χοληδόχο κύστη, ακόμα και κατά τη διάρκεια μιας χολοκυστεκτομής. Η χοληδοχολιθίαση πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται γιατί υπάρχει κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών όπως λιθιασικής παγκρεατίτιδας ή χολαγγειΐτιδας. Σε περίπτωση που η χοληδοχολιθίαση προκαλέσει επιπλοκές πρέπει να γίνει άμεση ERCP εντός 24 - 72 ωρών.
Άλλη ένδειξη είναι η αντιμετώπιση του ίκτερου όταν υπάρχει κάποιας μορφής στένωση στα χοληφόρα (αποφρακτικός ίκτερος) καλοήθους (χρόνια παγκρεατίτιδα, 1θής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα, μετατραυματική στένωση) ή κακοήθους αιτιολογίας (καρκίνος παγκρέατος, χολαγγειοκαρκίνωμα, λεμφαδενικές μεταστάσεις). Στην περίπτωση αυτή μπορεί νατοποθετηθεί από τον ενδοσκόπο ένας μικρός πλαστικός ή μεταλλικός σωλήνας (stent) έτσι ώστε να παροχετεύεται η χολή στο λεπτό έντερο.
ERCP μπορεί να εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση επιπλοκών μετά από χολοκυστεκτομή λόγω τραυματισμού και κάκωσης του χοληφόρου συστήματος, όπως η διαφυγή χολής ή στένωση του χοληδόχου πόρου, για να αποφευχθεί 2ο χειρουργείο.
Άλλη ένδειξη είναι η αντιμετώπιση του ίκτερου όταν υπάρχει κάποιας μορφής στένωση στα χοληφόρα (αποφρακτικός ίκτερος) καλοήθους (χρόνια παγκρεατίτιδα, 1θής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα, μετατραυματική στένωση) ή κακοήθους αιτιολογίας (καρκίνος παγκρέατος, χολαγγειοκαρκίνωμα, λεμφαδενικές μεταστάσεις). Στην περίπτωση αυτή μπορεί νατοποθετηθεί από τον ενδοσκόπο ένας μικρός πλαστικός ή μεταλλικός σωλήνας (stent) έτσι ώστε να παροχετεύεται η χολή στο λεπτό έντερο.
ERCP μπορεί να εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση επιπλοκών μετά από χολοκυστεκτομή λόγω τραυματισμού και κάκωσης του χοληφόρου συστήματος, όπως η διαφυγή χολής ή στένωση του χοληδόχου πόρου, για να αποφευχθεί 2ο χειρουργείο.
Ποια είναι η προετοιμασία για την ΕRCP;
Για να υποβληθεί ένας ασθενής σε ERCP θα πρέπει να εισαχθεί σε Νοσοκομείο με ενδοσκοπική επεμβατική μονάδα. Εκτός σπάνιων εξαιρέσεων (πχ αλλαγή stent) o ασθενής θα πρέπει να παρακολουθηθεί για 16-24 ώρες με λήψη ενδοφλέβιας ενυδάτωσης ή/και αντιβίωσης.
Θα πρέπει να είστε νήστις τουλάχιστον 8 ώρες πριν την επέμβαση και πιθανόν θα πρέπει να διακόψετε κάποια αντιπηκτικά φάρμακα (ασπιρίνη, αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά) κατόπιν συνεννόησης με τον θεράποντα ιατρό σας.
Θα πρέπει να είστε νήστις τουλάχιστον 8 ώρες πριν την επέμβαση και πιθανόν θα πρέπει να διακόψετε κάποια αντιπηκτικά φάρμακα (ασπιρίνη, αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά) κατόπιν συνεννόησης με τον θεράποντα ιατρό σας.
Έχει η ERCP επιπλοκές;
Η ERCP δεν είναι εξέταση αλλά επέμβαση και πάντα υπάρχουν κίνδυνοι και πιθανές επιπλοκές. Οι επιπλοκές της ERCP μειώνονται με βάση την εμπειρία και την εξειδίκευση του ενδοσκόπου. Οι επιπλοκές συνήθως είναι ήπιες ενώ η κατάλληλη προεπεμβατική προετοιμασία προλαμβάνει σοβαρά συμβάματα.
Σε ένα μικρό ποσοστό δεν είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί η επέμβαση λόγω μη καθετηριασμού του φύματος του Vater και θα πρέπει ή να δοκιμαστεί 2η προσπάθεια ή να εφαρμοστούν εναλλακτικές ενδοσκοπικές μέθοδοι (pre-cut).
Σε ένα μικρό ποσοστό δεν είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί η επέμβαση λόγω μη καθετηριασμού του φύματος του Vater και θα πρέπει ή να δοκιμαστεί 2η προσπάθεια ή να εφαρμοστούν εναλλακτικές ενδοσκοπικές μέθοδοι (pre-cut).
Ποιο είναι το όφελος της ERCP;
Η ERCP είναι μια σχετικά αναίμακτη ενδοσκοπική επεμβατική μέθοδος που έφερε επανάσταση στην επεμβατική ενδοσκόπηση καθώς δύναται να αντιμετωπίσει σοβαρά χειρουργικά προβλήματα.
Η λιθίαση του χοληδόχου πόρου αποτελούσε για δεκαετίες ένα μεγάλο πρόβλημα της λιθιασικής νόσου καθώς η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε τη διάνοιξη του χοληδόχου πόρου για την αφαίρεση του/των λίθων και ακολούθως την τοποθέτηση σωλήνων παροχέτευσης για τουλάχιστον 1-2 εβδομάδες με κίνδυνο λοιμώξεων. Ακόμα και η λαπαροσκοπική προσέγγιση δεν έλυσε επί της ουσίας σε ευρεία κλινική πράξη το θέμα της χοληδοχολιθίασης.
Σήμερα η ERCP είναι το gold-standard των θεραπειών σε καλοήθης παθήσεις του χοληφόρου συστήματος αλλά και των παρηγορικών θεραπειών σε κακοήθεις καταστάσεις με ελάχιστη νοσηρότητα και απόλυτη ασφάλεια.
Η λιθίαση του χοληδόχου πόρου αποτελούσε για δεκαετίες ένα μεγάλο πρόβλημα της λιθιασικής νόσου καθώς η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε τη διάνοιξη του χοληδόχου πόρου για την αφαίρεση του/των λίθων και ακολούθως την τοποθέτηση σωλήνων παροχέτευσης για τουλάχιστον 1-2 εβδομάδες με κίνδυνο λοιμώξεων. Ακόμα και η λαπαροσκοπική προσέγγιση δεν έλυσε επί της ουσίας σε ευρεία κλινική πράξη το θέμα της χοληδοχολιθίασης.
Σήμερα η ERCP είναι το gold-standard των θεραπειών σε καλοήθης παθήσεις του χοληφόρου συστήματος αλλά και των παρηγορικών θεραπειών σε κακοήθεις καταστάσεις με ελάχιστη νοσηρότητα και απόλυτη ασφάλεια.
«Με την ERCP αντιμετωπίζονται καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο και ο ασθενής αποφεύγει δύσκολες χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν πολλές ημέρες νοσηλείας και παρουσιάζουν μεγάλα ποσοστά επιπλοκών»