Οισοφάγος Barrett

 

Γαστρεντερολόγος Μπασιούκας Στέφανος M.D.

 
Ο Οισοφάγος Barrett, αποτελεί μια κατάσταση άμυνας του οισοφαγικού επιθηλίου (εσωτερικός χιτώνας του οισοφάγου) μετά από πολύχρονο ερεθισμό λόγω παλινδρόμησης γαστρικού οξέος εντός του οισοφάγου. Ο οισοφάγος για να προστατευθεί από το όξινο περιεχόμενο αλλάζει μορφολογία και αποκτά χαρακτηριστικά βλεννογόνου εντερικού τύπου. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται εντερική μετάπλαση και είναι συνώνυμο με τον όρο οισοφάγος Barrett.

Όσο η γάστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση εμμένει και δεν θεραπεύεται εγκαίρως επιπροστίθενται γενετικές μεταλλάξεις στο μεταπλαστικό επιθήλιο το οποίο δύναται να αποδιοργανωθεί σε μορφολογία και να υποστεί δυσπλαστικές αλλοιώσεις. Σε αυτήν την περίπτωση του δυσπλαστικού οισοφάγου Barrett μπορεί να ξεκινήσει ένας καταρράκτης προκαρκινικών αλλοιώσεων και να οδηγήσει σε ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.
 
 
Ποια είναι τα συμπτώματα του οισοφάγου Barrett;
 
 
Τα συμπτώματα της γάστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (αίσθημα δυσφορίας ή πόνου στο στήθος, κάψιμο στο στήθος ή στο λαιμό, ξινή ή πικρή γεύση στο στόμα), είναι αυτά τα οποία συνήθως προηγούνται της δημιουργίας του οισοφάγου Barrett. Παρόλα αυτά στο 40% των περιπτώσεων αλλά και σε προχωρημένες περιπτώσεις δυσπλαστικού Barrett ή ακόμα και όταν έχει αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου δεν υπάρχει συμπτωματολογία παλινδρόμησης.

Η Αμερικάνικη Γαστρεντερολογική εταιρεία προτείνει τον ενδοσκοπικό έλεγχο ασθενών με συγκεκριμένους παράγοντες ανάπτυξης οισοφάγου Barrett όπως είναι: ηλικία >50ετων, άντρες λευκούς με αυξημένο βάρος, συμπτώματα χρόνιας γάστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης και συνυπάρχουσα διαφραγματοκήλη.

 
 
 
 
Οισοφάγος Barrett
 
Πως γίνεται η διάγνωση του οισοφάγου Barrett;
 
 
H διάγνωση του οισοφάγου Barrett είναι ιστολογική, δηλαδή χρειάζεται βιοψία του οισοφάγου από συγκεκριμένα σημεία υπό ενδοσκοπική καθοδήγηση. Η ενδοσκοπική εικόνα του οισοφάγου είναι αυτή που θέτει τα κριτήρια για ανάγκη λήψης βιοψίας καθώς η ενδοσκοπική εικόνα του οισοφάγου Barrett είναι χαρακτηριστική. Οι περιοχές λήψης των βιοψιών ακολουθούν συγκεκριμένο πρωτόκολλο σε αριθμό και στα σημεία που πρέπει να ληφθούν ώστε να ελαχιστοποιείται η εσφαλμένη διάγνωση και αλλά και να καθορίζεται με ακρίβεια η σοβαρότητα και ο βαθμός τυχόν δυσπλαστικών αλλοιώσεων. Τυχαίες βιοψίες δύναται να υποδιαγνώσουν τη σοβαρότητα αλλοιώσεων σε οισοφάγο Barrett καθώς οι δυσπλαστικές περιοχές τείνουν να κατέχουν εστιακή παρά διαχυτη ανάπτυξη.
 
 
 
 
 
Eντερική μετάπλαση χωρίς δυσπλασία μετά από έγχυση οξικού οξέος
Eντερική μετάπλαση χωρίς δυσπλασία μετά από έγχυση οξικού οξέος
Eντερική μετάπλαση χωρίς δυσπλασία μετά από έγχυση οξικού οξέος
Eντερική μετάπλαση χωρίς δυσπλασία μετά από έγχυση οξικού οξέος
Ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barrett. Eντερικό μετάπλαστο επιθήλιο εκτείνεται άνωθεν της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.
Ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barrett. Eντερικό μετάπλαστο επιθήλιο εκτείνεται άνωθεν της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.
Ενδοσκοπική εικόνα φυσιολογικής γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.
Ενδοσκοπική εικόνα φυσιολογικής γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.
 
Τα νεότερα υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια (High Resolution) με τη χρήση τεχνολογίας Narrow-Band Imaging (NBI), μεγένθυνσης του ιστού και χρήσης χρωμοενδοσκόπησης δύναται να αναδείξουν εστιακά περιοχές εντός του οισοφάγου Barrett με υποψία δυσπλαστικής αλλοίωσης, ώστε να ληφθεί στοχευμένη βιοψία και να χαρτογραφηθούν περιοχές που θα χρειαστούν ενδοσκοπική θεραπεία (Εικόνα 2). Η Βρετανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία (Πινακας) προτείνει η παρακολούθηση των ασθενών με οισοφάγο Barrett να γίνεται με υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπια και η ανίχνευση δυσπλαστικών περιοχών να επανεξετάζεται από εξειδικευμένους ενδοσκόπους με τη χρήση νεότερων τεχνολογιών όπως ψηφιακής ή/και συμβατικής χρωνοενδοσκόπησης (με χρήση οξικού οξέος και Indigo Carmine) ή ενδοκυτοσκόπησης (confocal endomicroscopy).

Η ανάδειξη εστιών επίπεδης δυσπλασίας ή ακόμα και ορατών περιοχών με σαφή ενδοσκοπική οριοθέτηση εντός του οισοφάγου Barrett (πλάκες, όζοι, έλκη) είναι σημαντικής αξίας με σκοπό τη διάγνωση αλλά και για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας ενός πιθανού καρκίνου του οισοφάγου σε πρώιμο στάδιο.
 
Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
 
Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
 
Οισoφάγος Barrett με χαμηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
 
Οισoφάγος Barrett με χαμηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
Οισoφάγος Barrett με χαμηλόβαθμη δυσπλασία. Μεγενθυντική ενδοσκόπηση με τεχνολογία Double Focus και Νarrow-Band Imaging (NBI, Olympus Corporation, Tokyo, Japan)
 
 
Η θεραπεία του οισοφάγου Βarrett αλλά και το είδος αυτής εξατομικεύεται με βάση την ύπαρξη δυσπλασίας, το βαθμό αυτής, το μήκος και την κατανομή του οισοφάγου Barrett, την ύπαρξη ενδοβλεννογόνιου καρκίνου ή διηθητικού αδενοκαρκινώματος σε έδαφος οισοφάγου Barrett (Πίνακας). Είναι σημαντική, όπως προαναφέρθηκε, η χρήση ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας στη χαρτογράφηση της μορφολογίας του οισοφάγου Barrett για τη λήψη στοχευμένων βιοψιών πέραν από τη χρήση των προτοκόλλων συστηματικών βιοψιών για να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση που αφορά ενδοσκοπικές ή χειρουργικές μεθόδους.

Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι ασθενείς με οισοφάγο Barrett χωρίς δυσπλαστικές αλλοιώσεις δεν χρειάζονται αμιγή θεραπεία του οισοφάγου Barrett, αλλά θεραπεία του αιτίου που είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Η θεραπεία είναι είτε φαρμακευτική είτε χειρουργική αν συνυπάρχουν ανατομικές προϋποθέσεις παλινδρόμησης (πχ διαφραγματοκήλη). Παρόλα αυτά όμως, σε ειδικές περιπτώσεις μεγάλου μήκους οισοφάγου Βarrett αλλά και οικογενειακού ιστορικού αδενοκαρκινώματος οισοφάγου μπορεί να προταθεί θεραπεία του Barrett με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους, όπως η ενδοσκοπική εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων – RFA (radiofrequency ablation).
 
 
 
Αυτό που έχει σημασία είναι η ενδοσκοπική παρακολούθηση των ασθενών που με βάση το μήκος του οισοφάγου Barrett μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως και 5 έτη. Ο ετήσιος κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος σε έδαφος οισοφάγου Barrett είναι κάτω του 0.5%, δηλαδή λιγότεροι από 1 στους 200 ασθενείς δύναται να αναπτύξει καρκίνο κάθε έτος, ποσοστό εξαιρετικά χαμηλό που να δικαιολογεί συχνή ενδοσκοπική επιτήρηση.

Σε περιπτώση δυσπλασίας χαμηλόβαθμης ή υψηλόβαθμης η ενδοσκοπική θεραπεία είναι επιβεβλημένη αν αυτές επιβεβαιωθούν ιστοπαθολογικά από εξειδικευμένο παθολογοανατόμο. Το είδος της ενδοσκοπικής θεραπείας περιλαμβάνει πολλές φορές συνδυασμό ενδοσκοπικών μεθόδων με βάση τον χαρακτηρισμό των βλαβών επί του οισοφάγου Barrett. Oποιαδήποτε ορατή περιοχή επί του οισοφάγου Barrett (όζος, ανώμαλη διαμόρφωση) πρέπει να αφαιρείται ενδοσκοπικά ώστε να αξιολογείται τυχόν καρκινική εξαλλαγή.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι περιλαμβάνουν είτε θερμοπηξία/κατάλυση, χωρίς εκτομή του δυσπλαστικού Barrett, με θερμικές μεθόδους όπως ραδιοσυχνότητες (Halo σύστημα, Eικόνα 3, 4) ή Αrgon Plasma ή/και εκτομή των χαρακτηρισμένων βλαβών με βλεννογόνια εκτομή (ΕΜR, EMR-L, EMR-C) ή ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD) για την ακριβή ιστοπαθολογική τεκμηρίωση.
 
 
 
 
Σύστημα Ραδιοσυχνοτήτων με το σύστημα Halo™
 
Σύστημα Ραδιοσυχνοτήτων με το σύστημα Halo™
Σύστημα Ραδιοσυχνοτήτων με το σύστημα Halo™
 
 
Σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία χωρίς ορατή βλάβη η παθαλογοανατομική επιβεβαίωση από 2ο έμπειρο παθολογοανατόμο μπορεί να να μην εκτιμηθεί ως δυσπλασία σε ποσοστό από 40% έως 70% των περιπτώσεων, οπότε ο ασθενής πρέπει να τεθεί σε συχνή ενδοσκοπική παρακολούθηση ανά 6μηνο με υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση. Αν επιβεβαιωθεί δυσπλασία τότε ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου εντός 3 ετών είναι 26% και πρέπει να εκτιμηθεί η επιλογή της ενδοσκοπικής θεραπείας. Η θεραπεία εκλογής βάση των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών αποτελούν οι ραδιοσυχνότητες – RFA, εφόσον δεν υπάρχουν ορατές περιοχές εντός της επιφάνειας του οισοφάγου Barrett.

Σε περίπτωση υψηλόβαθμης δυσπλασίας επιβάλλεται 2η παθολογοανατομική εκτίμηση εντός 3μήνου μετά από υψηλής ανάλυσης ενδοσκόπησης που μπορεί να αναδείξει στο ¼ των περιπτώσεων ορατή βλάβη. Η πιθανότητα εξέλιξης σε καρκίνο ξεπερνά το 30% στην 3ετία, οπότε είναι βασικό να εκτιμηθεί η άμεση θεραπεία του ασθενούς με RFA.
 
 
 
 
 
 
 
 
Σε περίπτωση ενδοβλεννογόνιου καρκίνου είναι απαραίτητη η συνδρομή εξειδικευμένης ομάδας ιατρών (επεμβατικός ενδοσκόπος, υπέρηχο-ενδοσκόπος, χειρουργός) για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου, ενδοσκοπικής ή χειρουργικής.

Σε διηθητικό αδενοκαρκίνωμα η χειρουργική προσέγγιση είναι μονόδρομος μετά από αξιολόγηση της περίπτωσης από εξειδικευμένη ομάδα ιατρών.

Ωστόσο, οι υπάρχουσες επιλογές θεραπείας θα πρέπει να εξατομικεύονται σε κάθε περίπτωση με βάση τη συνολική κατάσταση του ασθενούς αλλά και την ενδοσκοπική λεπτομερή ανάλυση του βλεννογόνου του οισοφάγου Barrett. Σε ορισμένες περιπτώσεις ήπιων δυσπλαστικών αλλοιώσεων αρκεί η επιθετική ενδοσκοπική παρακολούθηση των ασθενών και η αναθεώρηση των θεραπευτικών επιλογών επί διάγνωσης αδενοκαρκινώματος.