ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΣ ΕΚΤΟΜΗ-ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)                                                  

     

“ Θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του γαστρεντερικού σωλήνα χωρίς χειρουργική επέμβαση με τη μέθοδο ESD ” 


                 

ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή (ESD) αποτελεί μια νέα επεμβατική ενδοσκοπική τεχνική στην Ευρώπη προερχόμενη από την Ιαπωνία με >15 ετών κλινική εμπειρία. Η ESD τεχνική έχει ως στόχο την en-block (σε ένα τμήμα) εκτομή των πρώιμων κακοήθων νεοπλασμάτων του πεπτικού σωλήνα, που περιλαμβάνει τον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα αφήνωντας άθικτο το μυϊκό στρώμα του οργάνου. 

Mε την εφαρμογή της  ESD τεχνικής ο ασθενής δύναται να αποφύγει τη χειρουργική εκτομή του πάσχοντος οργάνου.

To κύριο πλεονέκτημα της ESD τεχνικής είναι η ακριβής ιστοπαθολογική αξιολόγηση και σταδιοποίηση των πρώιμων καρκινικών βλαβών του πεπτικού σωλήνα με υψηλό επίπεδο θεραπευτικής εκτομής (RO), λόγω ακριβούς εκτίμησης των πλευρικών και κάθετων ορίων της βλάβης.



• Σε ποιές βλάβες του πεπτικού σωλήνα γίνεται η ESD ?

Η ESD γίνεται σε πρώιμες κακοήθεις βλάβες (σταδίου Τ1a, T1b1) του πεπτικού σωλήνα  (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο), δηλαδή όταν η βλάβη εντοπίζεται στον βλεννογόνο ή τα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα. 

Το τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο) αποτελείται από διάφορα στρώματα (χιτώνια), που περιλαμβάνουν κατά σειρά από μέσα προς τα έξω τον βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, τον μüικό χιτώνα και τον ορογόνο. Οι πολυποειδείς και μη-πολυποειδείς βλάβες αναπτύσσονται από τον βλεννογόνο προς τα βαθύτερα στρώματα και κατόπιν καρκινικά κύτταρα εισερχόμενα σε αγγεία και λεμφαγγεία διασπείρονται στους λεμφαδένες της κοιλιάς ή σε απομακρυσμένα όργανα όπως το ήπαρ. Η ενδοσκοπική αφαίρεση τέτοιων βλαβών είναι δυνατή και ογκολογικά επαρκής όταν η κακοήθης βλάβη δεν ξεπερνάει τα βαθύτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2). 

Η απόφαση για το εαν μία βλάβη μπορεί να εξαιρεθεί ενδοσκοπικά απαιτεί ενδοσκοπική αξιολόγηση της με υψηλής ευκρίνειας μεγενθυντική ενδοσκόπηση, χρωμοενδοσκόπηση ή/και υπέρηχοενδοσκόπηση.




• Τι γινόταν με αυτές τις βλάβες μέχρι τώρα ?

Η τρέχουσα τακτική περιλάμβανε την ενδοσκοπική βιοψία και με βάση το αποτέλεσμα αυτής την επιλογή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης  του βλεννογόνου με βρόχο διαθερμίας σε ένα ή περισσότερα τμήματα (piecemeal EMR) ή απευθείας τη χειρουργική αφαίρεση τμήματος  (παχύ έντερο) ή και όλου του οργάνου (στομάχι). 

Το αποτέλεσμα ήταν η αναμονή του αποτελέσματος της ενδοσκοπικής βιοψίας και η πιθανή δημιουργία ίνωσης της βλάβης που καθιστούσε δύσκολη την ενδοσκοπική θεραπεία και αναπόφευκτο το χειρουργείο. 

Ακόμα όμως και η επιτυχής τεχνικά ενδοσκοπική αφαίρεση είχε ως αποτέλεσμα να αφήνεται  παθολογικός ιστός στο όργανο ή η βλάβη να επεκτείνετο σε βαθύτερο στρώμα και να υποτροπιάζει στο  21-46% των περιπτώσεων, οπότε ο ασθενής να οδηγείται σε επανειλημμένες ενδοσκοπικές εκτομές ή στο χειρουργείο για οριστική θεραπεία.


• Πόσο αποτελεσματική είναι η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή - ESD?

Με την ESD η κακοήθης βλάβη αφαιρείται οριστικά στο 95% των περιπτώσεων από το στομάχι και στο 92,5% από το παχύ έντερο. Τα ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται από 0 έως 1% των περιπτώσεων.

Προσφέρει τη μέγιστη ιστοπαθολογική ανάλυση του κακοήθους ιστού αφού η βλάβη αφαιρείται σε ένα τμήμα με το μέγιστο βαθύτερο όριο και μας προσφέρει τον ασφαλέστερο τρόπο πως να επιτηρούμε μελλοντικά τους ασθενείς σε R0 εκτομή ή να τεθούν σαφείς ενδείξεις για ογκολογικό χειρουργείο σε μαζική εις βάθος διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2 στάδιο).

Η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή- ΕSD σε σύγκριση με την συμβατική ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (ΕMR-Endoscopic Mucosal Resection) για όλες τις βλάβες πεπτικού σωλήνα, ανεξάρτητα του μεγέθους και θέσης, υπερέχει ως προς την επιτυχή en-block εκτομή με ποσοστό 95% vs 58%, την θεραπευτική εκτομή (R0) 89% vs 22%, και την τοπική υποτροπή 0,3% vs 5%, αντίστοιχα.

Παρότι αδιαμφισβήτητα πιο αποτελεσματική κλινικά σε σύγκριση με την EMR και ελάχιστα επεμβατική σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, η ESD παρουσιάζει ποσοστά αιμορραγίας και διάτρησης, που αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά, σε ποσοστά 9% και 4,5%, αντίστοιχα (αντίστοιχα στην EMR: 5,8% και 1%). Παράλληλα, ο χρόνος της επέμβασης είναι σημαντικά μεγαλύτερος σε σχέση με την EMR (45-400 vs 2-280 λεπτά της ώρας, αντίστοιχα). 


Πως γίνεται η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή - ESD?

Η ESD πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός ενδοσκοπίου που εισέρχεται από το στόμα ή το ορθό ανάλογα με την εντόπιση του όγκου (οισοφάγος, στομάχι ή παχύ έντερο) και αποτελεί μια ενδοσκοπική-χειρουργική μέθοδο. 

Ο ασθενής καθολη τη διάρκεια της ESD παρακολουθείται από αναισθησιολόγο για τη χορήγηση καταστολής. Για την ESD χρησιμοποιούνται ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μαχαιρίδια μιάς χρήσης καθώς και ειδικές λαβίδες αιμόστασης για τα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Η τεχνική της ESD απαιτεί την ύπαρξη κατάλληλων ενδοσκοπίων που διαθέτουν τη δυνατότητα πλύσης με νερό σε περίπτωση αιμορραγίας καθώς και τη διοχέτευση CO2 (Διοξειδίου του άνθρακα) επί του πεπτικού σωλήνα για λόγους ασφαλείας σε περίπτωση διάτρησης των ιστών. Η τεχνική της ESD είναι πολύ απαιτητική για τον ενδοσκόπο και προϋποθέτει κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία. 

Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή για τη διαδικασία της επέμβασης της ESD αλλά και να έχει καταστήσει σαφές ότι ενδέχεται σε περίπτωση επιπλοκής να ακολουθήσει ογκολογικό χειρουργείο. 

“Η ESD θα πρέπει να πραγματοποιείται από κατάλληλα εκπαιδευμένους και πιστοποιημένους στην ESD τεχνική επεμβατικούς ενδοσκόπους σε νοσηλευτικά κέντρα που διαθέτουν την κατάλληλη τεχνολογική υποδομή και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό.” 


 Η τεχνική της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιου εκτομής - ESD:

Η τεχνική της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής ESD χωρίζεται σε 6 στάδια (Βλ. Εικόνα από προσωπικό αρχείο):

1) Μαρκάρισμα με ρεύμα θερμοπηξίας, με ειδικό μαχαιρίδιο ή καθετήρα Argon Plasma, περιμετρικά της βλάβης επι υγειών ορίων υπό άμεση όραση με High Definition ενδοσκόπιο μετά από οριοθέτηση της βλάβης με χρωμοενδοσκόπηση.

2) Εγχυση ειδικού διαλύματος στον υποβλεννογόνιο χιτώνα με βελόνα σκληροθεραπείας για τη δημιουργία επάρματος.

3)  Ολική περιφερική βλεννογόνο-τομή με ειδικό μαχαιρίδιο.

4) Διατομή επί του χείλους βλεννογόνου – υποβλεννογόνιου χιτώνα με ειδικό μαχαιρίδιο.

5)  Ολική διατομή σε όλο το πλάτος και μήκος του υποβλεννογόνιου χιτώνα με ειδικό μαχαιρίδιο και en-block (σε ένα κομμάτι) εκτομή του νεοπλάσματος.

6)  Επισκόπηση του τεχνητού έλκους και προφυλακτική αιμόσταση ορατών αγγείων επί του μυϊκού χιτώνα  (άμεσα σε βλάβες του εντέρου και μετά από 24 ώρες σε βλάβες του στομάχου).

 

                                                    

 Πρώιμος Γαστρικός Καρκίνος με κεντρικό έλκος (IIa +IIc κατά Paris Classification)

 Χρωμοενδοσκόπηση με Indigo Carmine και NBI οπτικό φίλτρο για οριοθέτηση της βλάβης 

 Ενδοσκοπικό Μαρκάρισμα επί υγειών ορίων

 Υποβλεννογόνιος Διατομή με ειδικό μαχαιρίδιο

Επισκόπηση του τεχνητού έλκους και αιμόσταση ορατών αγγείων

 Η en-block εξαιρεθείσα βλάβη στερεωμένη σε φελλό προς ιστοπαθολογική εξέταση

 

Bιβλιογραφία:

1) Bassioukas S. Endoscopic Submucosal Dissection in the West: Difficult but not Impossible. Ann Gastroenterol 2014;27:73

2) Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao Z. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751-7

3) Coman Ρ, Gotoda Τ, Draganov P. Training in endoscopic submucosal dissection. World J Gastrointest Endosc 2013;5:369-78




ESDENDOSCOPY © 2015, ALL RIGHTS RESERVED.