Εκκόλπωμα Zenker

 

Γαστρεντερολόγος Μπασιούκας Στέφανος M.D.

 
 
Tο εκκόλπωμα Zenker είναι μια σπάνια επίκτητη πάθηση που εκδηλώνεται συχνότερα σε ηλικίες μεταξύ 70-90 ετών. Πρόκειται για προβολή (σάκος) του τοιχώματος του ανώτερου τμήματος του οισοφάγου (βλεννογόνος και υποβλεννογόνιος χιτώνα) διαμέσου του κρικοφαρυγγικού μυός και των οπίσθιων φαρυγγικών σφιγκτήρων, λόγω χρονίως αυξημένων πιέσεων στην περιοχή του υποφάρυγγα. Η αιτιολογία του εκκολπώματος Ζenker οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας των μυών του φάρυγγα και κατ’ επέκταση και του καταποτικού μηχανισμού.

Η πάθηση είναι σπάνια (έως 0,1%), καλοήθης αλλά μπορεί ενίοτε να οδηγήσει σε αρκετές επιπλοκές.

Συνήθως ο ασθενής εκδηλώνει παλινδρόμηση - αναγωγή των τροφών και βήχα λόγω κατακράτησης τροφών στο σάκο του εκκολπώματος. Αργότερα στην πορεία της πάθησης εκδηλώνεται δυσκολία στην κατάποση αρχικά στα στερεά φαγητά και πιο σπάνια στα υγρά, απώλεια βάρους ή αναπνευστικές επιπλοκές όπως είναι πνευμονία από εισρόφηση.

Η διάγνωση του εκκολπώματος Ζenker τίθεται συνήθως με βαριούχο οισοφαγογράφημα (Εικόνα) όπου εκτιμώνται και οι διαστάσεις του εκκολπώματος. Γαστροσκόπηση ή/και μανομετρία οισοφάγου πρέπει να πραγματοποιείται όταν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις συνυπάρχουσας κινητικής διαταραχής του οισοφάγου (πχ αχαλασία οισοφάγου).
 
 
 
Οισοφαγογράφημα εκκολπώματος Zenker 7cm
 
 
 
 
 
 
 
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 
Για πολλά χρόνια η θεραπεία του εκκολπώματος Zenker αποτελούσε η ανοικτή χειρουργική προσπέλαση με μυοτομή του κρικοφαρυγγικού μυός και εκτομή του εκκολπώματος. Ωστόσο, λόγω των δυνητικών επιπλοκών αλλά και της μεγάλης ηλικίας των ασθενών νεότερες ενδοσκοπικές τεχνικές αναπτύχθηκαν με στόχο την ελάχιστα επεμβατική νοσηρότητα.

Οι ενδοσκοπικές τεχνικές μπορούν να πραγματοποιηθούν από γαστρεντερολόγους με τη χρήση του εύκαμπτου γαστροσκοπίου ή από ωτορινολαρυγγολόγους με χρήση άκαμπτου ενδοσκοπίου. Και στις 2 περιπτώσεις επιτυγχάνεται μυοτομή του διαφράγματος του κρικοφαρυγγικού μυός με αποτέλεσμα το εκκόλπωμα να ενοποιείται με τον αυλό του οισοφάγου οπότε να μην προκαλείται στάση των τροφών. Και οι 2 τεχνικές είναι ασφαλής και αρκετά αποτελεσματικές στην πλειοψηφία των ασθενών. Παρόλα αυτά σε μεγάλα εκκολπώματα >4εκ υπάρχει κίνδυνος μεσοθωρακίτιδας (διάτρηση οισοφάγου) αλλά και υποτροπής του εκκολπώματος που κυμαίνεται από 3-30% των περιπτώσεων. Πέραν τούτου ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά της περιοχής του υποφάρυγγα μπορεί να δυσκολέψουν ή να καταστεί αδύνατη η ολική μυοτομή του διαφράγματος του εκκολπώματος.
 
 
 
 
 
Η νεότερη εξέλιξη των ενδοσκοπικών τεχνικών αποτελεί η ενδοσκοπική καναλιδιακή ολικού μήκους μυοτομή του εκκολπωματικού διαφράγματος (Z–POEM ή STESD). Η τεχνική της Z–POEM δανίζεται στοιχεία της ESD τεχνικής με σκοπό την ολικού μήκους διατομή του κρικοφαρυγγικού μυός, μηδενικές επιπλοκές και καθόλου υποτροπή.

Κατά την Z-POEM πραγματοποιείται μικρή τομή του βλεννογόνου 1εκ εγγύτερα του εκκολπώματος Ζenker και με διατομή του υποβλεννογόνιου χιτώνα το ενδοσκόπιο εισέρχεται στο χώρο μεταξύ οισοφάγου και εκκολπώματος. Στην ουσία δημιουργείται ένα κανάλι όπου υπό άμεση όραση γίνεται μυοτομή του εκκολπωματικού διαφράγματος χωρίς να τραυματίζεται ο βλεννογόνος του οισοφάγου. Αφού γίνει ολικού μήκους μυοτομή, το ενδοσκόπιο βγαίνει από το κανάλι και συρράπτεται με clips το σημείο τομής του βλεννογόνου. Tα clips αποβάλλονται κατά το επόμενο διάστημα. Το πλεονέκτημα της τεχνικής Ζ-POEM είναι η εκλεκτική μυοτομή που γίνεται με απόλυτο έλεγχο, ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών, και η αποφυγή της μεσοθωρακίτιδας.
 
 
 
 
 
Ενδοσκοπική εικόνα εκκολπώματος ZenkerΕνδοσκοπική εικόνα εκκολπώματος Zenker
Υποβλεννογόνιο κανάλι με παρασκευή του διαφράγματος του εκκολπώματοςΥποβλεννογόνιο κανάλι με παρασκευή του διαφράγματος του εκκολπώματος
Mυοτομή του κρικοφαρυγγικού μυόςMυοτομή του κρικοφαρυγγικού μυός
Ολική μυοτομήΟλική μυοτομή
Εξάλειψη του εκκολπώματοςΕξάλειψη του εκκολπώματος
Ενδοσκοπική σύγκλειση του υποβλεννογόνιου καναλιούΕνδοσκοπική σύγκλειση του υποβλεννογόνιου καναλιού
Πλήρης σύγκλειση του σημείου εισόδουΠλήρης σύγκλειση του σημείου εισόδου
Οισοφαγογράφημα προ της μυοτομήςΟισοφαγογράφημα προ της μυοτομής
Οισοφαγογράφημα μετά τη Z-POEMΟισοφαγογράφημα μετά τη Z-POEM
 
Η κλινική μας παρουσίασε για πρώτη φορά στην Ελλάδα την τεχνική της Z-POEM με τη χρήση ειδικού ηλεκτρο-χειρουργικού μαχαιριδίου (Erbe jet T knife) με απόλυτη ασφάλεια και επιτυχία σε 7 ασθενείς με μέσο μέγεθος εκκολπώματος τα 5εκ (4-7εκ), στο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας το 2019.

Όλοι οι ασθενείς παρέμειναν 1 ημέρα στο νοσοκομείο και σιτίσθηκαν με ελεύθερη δίαιτα σε 1 εβδομάδα, χωρίς υποτροπή σε διάστημα παρακολούθησης 1 έτους.

Η τεχνική της Z-POEM πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και πρέπει να εφαρμόζεται από ενδοσκόπους με πολύ μεγάλη εμπειρία στην τεχνική της ESD.